Acesso Venoso para Hemodiálise


  Existem basicamente três tipos de acesso vascular para a realização da hemodiálise:
  1) A Fistula Arterio-venosa
  2) A Prótese ou enxerto de Gore-tex
  3) O Cateter duplo lúmen para hemodiálise.


  Em qualquer um destes tipos de acesso vascular, o sangue do paciente será aspirado através de uma bomba da máquina de hemodiálise, por uma linha, chamada de linha arterial, cujas pontas normalmente são vermelhas.

  Este sangue passa pelo filtro de hemodiálise (chamado de Dialisador ou Capilar), onde é realizada a depuração ou limpeza das toxinas que impregnam o sangue.

  A seguir, o sangue já depurado retorna ao paciente por uma outra linha, chamada de linha venosa, cujas pontas são normalmente azuis.


  Quando o paciente tem uma fistula arterio-venosa, ou uma prótese de Gore-tex (enxerto), usamos uma agulha relativamente grossa para puncionar o acesso venoso e assim o conectamos na linha arterial (que leva o sangue ao capilar). Concomitantemente, fazemos uma segunda punção do acesso vascular, usando uma segunda agulha, normalmente três centímetros acima da primeira punção, a fim de poder retornar para o paciente o sangue que volta pela linha venosa.

  Quando utilizamos um cateter de duplo lúmen para hemodiálise, não usamos as agulhas, pois as linhas arterial e venosa já são conectadas diretamente nas duas pontas do cateter: uma ponta vermelha (arterial) e uma azul (venosa).

 

A Fístula Arterio-Venosa

  A Fistula Arterio-Venosa resulta de uma cirurgia, onde se faz a união (ou anastomose) de uma veia diretamente com uma artéria.

   Essa é a melhor via de acesso para a hemodiálise.

  Como a pressão na artéria é sempre maior que na veia, o sangue passa a correr mais pela veia, causando com isso uma dilatação do calibre desta veia (por isso elas ficam “saltadas ou dilatadas”).


  É pela parede (mais fina) desta veia que normalmente se realizam as duas punções com as agulhas, conseguindo-se desta forma o acesso ao fluxo de sangue que irá percorrer a linha arterial e venosa do sistema de hemodiálise.


  Estas veias dilatadas pela confecção da fistula ficam
normalmente superficializadas, logo abaixo da pele e
do sub cutâneo.

 

  A cada sessão de hemodiálise a fístula é puncionada pela equipe de enfermagem:

  As fistulas são feitas habitualmente em três diferentes locais do corpo:

1) Braço (bráquio-cefálica: anastomose da artéria braquial com a veia cefálica)

2) Antebraço (radial: anastomose da artéria radial com a veia cefálica)

3) Coxa (safeno-femoral: anastomose da artéria femoral com a veia safena).

  Normalmente quando se confecciona uma fistula arterio- venosa, passamos a ter a sensação de uma espécie de vibração no trajeto da veia. Esta vibração é denominada de FRÊMITO.

  O frêmito indica que o sangue está passando adequadamente pela fistula e ele é causado pelo fluxo do próprio sangue que esta passando por dentro da veia com mais velocidade, devido agora a pressão mais alta neste sistema.

  O frêmito, portanto, é um bom sinal para indicar a viabilidade da fistula.

 

PRINCIPAIS CUIDADOS COM A FISTULA


1) Em geral, após a confecção de uma fistula para hemodiálise, deve-se esperar um tempo de aproximadamente trinta dias antes de podermos usá-la. Este tempo é necessário para que a veia se dilate, dando melhores condições para a punção (é o que chamamos de “amadurecimento da fistula”).

  Se usada antes, corre-se o risco de não se conseguir um bom fluxo de sangue. Outro problema é que podem acontecer sangramentos ao redor da área da cirurgia, causando hematomas, os quais podem comprimir a fistula e levar a perda de seu funcionamento, bem como passar a ser um meio de cultura para infecção por bactérias, o que pode comprometer a viabilidade da fistula. Portanto, deve-se evitar a punção precoce das fistulas arterio-venosas.


2) Se a fistula foi realizada em membros superiores, esses devem ser deixados em posição mais elevada em relação ao corpo nos primeiros dias, a fim de se evitar o edema do membro.


3) Se a fistula foi em membro superior (braço ou antebraço), fique atento para sinais de temperatura baixa (pele fria) ou edema importante na mão, adormecimento nas extremidades ou dor nos dedos.

  Estes são sinais que podem indicar uma alteração vascular importante secundária ao procedimento cirúrgico. O cirurgião, portanto, deverá ser informado o mais rapidamente possível sobre o que está acontecendo, de modo que ele possa avaliar o caso e decidir qual melhor conduta a tomar.


4) Devem-se evitar situações que possam causar hipotensão arterial, pois esta condição pode levar a um baixo fluxo de sangue na fistula, com conseqüente perda de seu funcionamento.
 

5) Após o segundo dia de confecção da fistula, deve-se começar a fazer exercícios de abrir e fechar as mãos, comprimindo ou apertando continuamente uma pequena bola de borracha, a fim de ajudar no processo de fortalecimento e dilatação da veia.


6) Não se deve dormir sobre o braço em que foi realizada a fistula para que não se obstrua seu fluxo de sangue. Caixas, bolsas ou outros tipos de peso não devem ser colocados sobre a fistula.


7) A medida da pressão arterial, a coleta de amostra de sangue e a aplicação de injeções não devem ocorrer no membro em que foi confeccionada a fistula, portanto, mesmo quando atendido em hospitais não permita que esses procedimentos sejam feitos no “braço da fistula”.


8) O próprio paciente e seus familiares devem aprender a perceber a presença de frêmito na área da
fistula, o que indica um bom fluxo de sangue correndo por ela. Quando se percebe a ausência ou perda de frêmito, deve-se comunicar a equipe médica e de enfermagem o mais rapidamente possível.


9) Os sangramentos devem ser observados. Em geral uma leve compressão sobre a área de sangramentoé suficiente para fazê-lo parar. Se houver um sangramento mais intenso, além de comprimir a área com mais pressão, deve-se imediatamente procurar o centro de diálise ou um pronto socorro médico.


10) Deve-se sempre estar atento a sinais de inflamação e infecção no local da fistula. Estes sinais são aumento de temperatura local, vermelhidão, edema (inchaço) na área da fistula, dor, e, eventualmente secreção no local da fistula. Nestes casos, sua equipe de médicos e enfermeiros deve sempre ser comunicada o mais precocemente possível.


11) Os curativos realizados após as sessões de diálise nunca devem ser circulares, garroteando a fistula. Eles podem ser retirados, em condições normais, seis horas após o termino da sessão de hemodiálise.


12) Evite usar pomadas, cremes ou compressas quentes no local da fistula ou das punções. Use somente a pomada anestésica, meia hora antes de entrar para a hemodiálise, ou conforme a orientação de seu centro de diálise.


13) Por fim, é da maior importância a HIGIENE PESSOAL NO LOCAL DA FISTULA. A pele é cheia de BACTÉRIAS, as quais podem entrar no tecido subcutâneo e na corrente sanguínea no momento da punção. E isso pode causar infecções graves. Por isso, cada paciente deve ser responsável por sua própria segurança, LAVANDO adequadamente a área da fistula IMEDIATAMENTE antes de entrar para a hemodiálise. Os centros de hemodiálise têm local próprio para a lavagem da área das fistulas que vão ser puncionadas.

  Lembre-se: somente lavar em casa a fistula não é suficiente, pois no caminho até a centro de diálise sua pele já se contaminou com novas bactérias. Cuide de sua fistula com carinho e higiene, pois estas medidas garantem para você uma melhor qualidade de vida.


14) Lembre-se de pedir sempre para a enfermagem mudar o local de suas punções, pois isso contribui para que você tenha menos infecções localizadas e diminuiu o risco da formação de PSEUDO-ANEURISMA EM SUA FISTULA.

 

A Prótese de Gore-Tex (Enxerto Vascular)


  Neste procedimento cirúrgico, um material especial denominado gore-tex (um tubo de material sintético) é implantado no paciente. Este tubo é ligado (anastomosado) de um lado com a veia onde está sendo feito o implante, e do outro, com a artéria.

  Portanto, este tubo fica interposto entre a veia e a artéria, diferente da fistula, em que a veia é ligada diretamente na artéria (sendo, portanto, um procedimento mais natural).

  Este tipo de acesso vascular, usando um enxerto, somente deve ser indicado para aqueles pacientes que não têm condições de realizarem uma fistula arteriovenosa, a qual, como já foi dito, é a melhor via de acesso para a hemodiálise.

  Quanto aos cuidados com o enxerto vascular, devem seguir a mesma linha de raciocínio e rigor acima descrito para as fistulas arterio-venosas. Lembre-se, porém, de que os enxertos, por serem de material estranho ao organismo, são ainda mais susceptíveis a infecções e as tromboses. Cuide, portanto, muito bem de seu enxerto.

 

O Cateter Duplo Lúmen para Hemodiálise


  Quando um paciente não tem ainda uma fistula arterio- venosa, ou se ele perdeu seu acesso vascular, seja uma fistula ou um enxerto prévio, e esse paciente necessita de submeter-se à hemodiálise, temos a opção de colocar um cateter de duas vias (duplo lúmen) em seu sistema venoso.

  O local mais usado para este procedimento é a veia jugular interna direita. Outros locais, como a veia jugular esquerda, a veia subclávia ou a veia femoral, também podem ser utilizados.

  Estes cateteres sempre devem ser colocados por equipes médicas com comprovada experiência neste procedimento a fim de se evitar complicações maiores ao paciente.

  Os cuidados de higiene, evitando manter curativo umedecido na inserção do cateter, por exemplo, são de fundamental importância para se evitar infecções. O local de inserção deve sempre se manter limpo, seco e sem qualquer tipo de secreção.

  Também a manipulação pela equipe de enfermagem, ao abrir e ao fechar o sistema de acesso ao cateter, deve ser monitorada com grande rigor a fim de se evitar problemas de contaminação.

  Não se deve também dobrar a inserção do cateter na pele, pois isso contribui para a perda de sua eficiência, fazendo diminuir seu fluxo de sangue.

  A heparinização, ou colocação de heparina nos lumens do cateter após a sessão de hemodiálise, diminui os riscos de trombose no interior destes cateteres.

  Por fim, deve-se estar atento aos sinais de infecção (febre, mal estar, calafrios) que podem ser originados a partir do cateter, o que aumenta o risco de complicações como endocardite.

  Lembre-se, os cuidados de higiene são fundamentais para sua segurança quando você faz uso de um cateter para hemodiálise.


 
 
 
Informações para Pacientes e Familiares
 RIN - Revista Informativa da Nefroclinica